Brustverkleinerung: Mastektomie

Für das optische Erscheinungsbild auf dem Weg von Frau zu Mann stellt die Brust wohl meist das größte Problem dar. Es besteht zwar die Möglichkeit, durch das Tragen eines Binders die Brust zu verbergen, doch das ist mühsam, nicht sehr angenehm und auch optisch nicht unbedingt befriedigen. Es ist kaum möglich, einen Binder so gut hinzukriegen, dass er unter einem dünnen T-Shirt nicht auffällt.

Wer nicht mit einer extrem flachen Brust gesegnet ist wird nicht umhinkommen sich einer Mastektomie zu unterziehen, wenn er auch mit nacktem Oberkörper noch als Mann wahrgenommen zu werden will. Dabei wird die Brust verkleinert und die Lage der Brustwarzen verändert. Eventuell können auch Warzenhof und Brustwarze verkleinert werden.

Die Kosten für die Operation werden, bei Einhalten des österreichischen Behandlungswegs, von den Krankenkassen getragen.

Um annähernd eine Ahnung zu bekommen, was bei einer Mastektomie eigentlich passiert, ist es sicher hilfreich, sich den Aufbau der weiblichen Brust vor Augen zu führen.

Aufbau der weiblichen Brust

Die Brust (Mamma) ist ein Organ der Unterhaut und erstreckt sich von der dritten bis zur sechsten Rippe. Sie sitzt mehr oder weniger genau über dem großen Brustmuskel (Musculus pectoralis major), welcher von einer bindegewebigen Hülle, der Pectoralisfaszie, umgeben ist. An diese Unterlage ist die Brust durch lockeres, leicht dehnbares Bindegewebe befestigt. Daher lässt sich die Brustdrüse verschieben.

Der Drüsenkörper selbst ist von Fett durchsetzt und oberflächlich bedeckt, so dass die Form der Brust wesentlich von diesem Fettkörper bestimmt wird. Auf ihm ist die Haut verschiebbar.

Die einzelnen Drüsenläppchen sind von dichtem Bindegewebe umgeben, so dass man die Drüse als Ganzes aus dem Fettkörper ausschälen kann. Auch durch den Fettkörper ziehen sich feste, formgebende Schichten von Bindegewebe (Ligamenta suspensoria). Der Drüsenkörper ist recht unregelmäßig gestaltet, doch lässt sich meistens ein Fortsatz erkennen, der seitlich und aufwärts gegen die Achselhöhle reicht.

Die Milchgänge (Ductus lactiferi) münden an der Brustwarze (Mamilla) und sind unterhalb ihrer Basis zu den Milchsäckchen (Sinus lactiferi) erweitert. Die Brustwarze wird vom stärker als die übrige Haut pigmentierten Warzenhof (Areola) umgeben. Darunter liegt glattes Muskelgewebe, durch das sich die Brustwarze aufrichten kann.

Durch ein Schwanken des Anteils an Fett- und Drüsengewebe oder durch Veränderungen und Erschlaffung im Bindegewebe kann sich die Form der Brust im Laufe des Lebens verändern.

Für kosmetische Operationen ist die Blutversorgung der Brust, insbesondere des Warzenhofs und der Brustwarze von Bedeutung.

Die Arterien liegen innerhalb der Brust dem Drüsenkörper auf und bilden in der Regel mehr oder weniger ausgeprägte Ringe. Manchmal findet man auch ein Gefäß, das senkrecht durch das Drüsengewebe zur Brustwarze aufsteigt. Je größer die Brust desto tiefer sind die Arterien im Fett vergraben. Die Dicke des Fettkörpers nimmt gegen die Peripherie der Drüse an Mächtigkeit zu. Die Gefäße sind dort mehrere Zentimeter tief im Fett zu finden, während sie in ihrem Verlauf zur Brustwarze hin immer oberflächlicher werden, bis sie schließlich am Warzenhof dicht unter der Haut erscheinen.

Die Venen kommen aus einem oberflächlichen und aus einem tiefen Gebiet. Die oberflächlichen Gefäße gehen aus einem um die Brustwarze gelegenen Netz hervor und ziehen in der Richtung der Arterien ab.

Die Nerven der Brust kommen aus dem Raum zwischen den Rippen (Intercostalnerven) und teilen sich in zwei Bereiche: Ein Ast versorgt die seitlichen Teile der Brust (Rr. mammarii laterales), der andere die Haut und die mittleren Partien der Brust (Rr. mammarii mediales).

An den Lymphgefässen der Brust kann man, wie bei den Venen, ein oberflächliches und ein tiefes Gebiet unterscheiden, die allerdings in Verbindung stehen. Die für das Brustgewebe wichtigen Lymphknoten befinden sich in den Achselhöhlen, am Schlüsselbein und an den Seiten des Brustbeins.

Die Abfuhr der Lymphe ist nach verschiedenen Seiten möglich, wenn auch gewisse Bahnen bevorzugt werden und als Hauptabflussbahnen gelten müssen. Lymphgänge zwischen Schulter und Brustwarzen führen zu den Lymphknoten in der Achselhöhle. Lymphgänge zwischen den beiden Brustwarzen führen zu den Lymphknoten an den Seiten des Brustbeins.

Das lymphatische System ist ein wichtiger Bestandteil des Immunsystems. Durch die Lymphgänge werden der Brust Abbauprodukte aus den Zellen, Krankheitserreger, überschüssige Flüssigkeiten und darin gelöste Verunreinigungen entzogen. Bei einer Krebserkrankung können über die Lymphgefäße auch bösartige Zellen verschleppt werden. Die Lymphknoten enthalten einen besonders hohen Anteil an weißen Blutkörperchen und wirken als Filter, in denen körperfremde Substanzen und Organismen wie Bakterien, Viren aber auch Tumorzellen abgefangen werden.

Die männliche Brust

Die männliche Brust entspricht in ihrer Anlage der weiblichen. Sie ist eine über dem großen Brustmuskel liegende, rundliche Platte aus Drüsen-, Fett- und Bindegewebe, versorgt durch Adern, Nerven und Lymphgefäße.

Im Gegensatz zur weiblichen Brust, deren Drüsen, Milchgänge und Fettkörper sowie Brustwarze und Warzenhof unter dem Einfluss weiblicher Hormone in der Pubertät zu wachsen beginnen, entwickelt sie sich jedoch nicht weiter sondern wird unter dem Einfluss männlicher Hormone regressiv in eine bindegewebige Platte umgewandelt.

Brustwarze und Warzenhof bleiben klein und sind in ihrer Lage beim Mann viel konstanter als bei der Frau. Die Brustwarzen liegen meist in der Höhe des Raumes zwischen vierter und fünfter Rippe oder auf der fünften Rippe. Die Gefäß- und Nervenversorgung entspricht in kleinerem Maßstab jener der weiblichen Drüse.

Auch die männliche Brust ist von einer Schicht aus Fettgewebe überzogen, das einen Teil ihrer Form ausmacht. Wesentlich formgebend ist jedoch auch der große Brustmuskel, der sich meist deutlich unter dem Fettgewebe abzeichnet.

Operationsvorbereitung

Im Hinblick auf Beratung, optisches Ergebnis und Risken ist die sorgfältige Wahl der Chirurgin von entscheidender Bedeutung. Vertrauen ist dabei sehr wichtig. Man sollte einen Operateur wählen der sich Zeit nimmt, genau erklärt was gemacht wird, welche Risken bestehen und der auf die Wünsche des Patienten eingeht. In Frage kommen vor allem plastische Chirurginnen oder Gynäkologen mit einer Spezialisierung auf Brustchirurgie. Wichtig sind nicht nur allgemeine Fähigkeiten, die eine gute Chirurgin ausmachen (Schneiden, Nähen etc.), sondern auch Erfahrung mit TransMännern. Bei der Brustverkleinerung für Frauen oder bei Krebs-Operationen wird anders geschnitten als zur Formung einer männlichen Brust.

Vorsicht vor Ärzten die einen einladen, nicht in die Spitalsambulanz sondern in die private Praxis zu kommen. Hat die Ärztin für ihre Praxis keinen Vertrag mit den Kassen so werden auch die Kosten nicht übernommen. Das kann sehr teuer kommen. Also immer sicherstellen, dass es einen Vertrag mit der Kasse gibt und die Verrechnung über die Kasse erfolgt.

Glücklicherweise gibt es einen Fortschritt in der Medizin, so dass die Methoden und Ergebnisse mit der Zeit doch an Qualität gewonnen haben. Trotzdem bleibt bei jeder Operation zu bedenken, dass sie ein Risiko darstellt. Eine eingehende Aufklärung über alle Eventualitäten ist unerlässlich. Ebenso wichtig ist es, für die Besprechung der Operationstechnik ausreichend Zeit und Sorgfalt aufzuwenden.

Die verschiedenen bei der Mastektomie angewandten Operationstechniken unterscheiden sich vor allem in der Schnittführung und darin, wie das überschüssige Gewebe entfernt wird. Die angepeilte Operationsmethode steht - abgesehen von der Beschaffenheit der Brust - auch in engem Zusammenhang zur gewählten Chirurgin und deren Ansichten und Erfahrungen. Man sollte sich genau informieren, sich dabei aber nichts aufschwatzen lassen. Schließlich muss das, was der Arzt als befriedigendes Ergebnis ansieht, nicht unbedingt der eigenen Vorstellung davon entsprechen. Natürlich sollte man selbst mit seinen Vorstellungen im Rahmen der Realität bleiben.

Welche Technik sich am besten eignet hängt vor allem von Aufbau und Beschaffenheit der Brust ab: der Größe und Form, der Verteilung von Fett- und Drüsengewebe, der Flexibilität, Dicke, Elastizität und Farbe der Haut sowie der Größe des Warzenhofs und der Brustwarze.

Grundsätzlich kann gesagt werden: Je größer die Brust, desto aufwendiger und risikoreicher die Operation und desto sichtbarer können die Narben ausfallen. Einen Grund zur Verzweiflung gibt es aber auch bei einer großen Brust nicht, denn man kann auch damit ein zufriedenstellendes Ergebnis erreichen. Chancen und Risiken gibt es immer, und die Höhe derselben kann mit einer guten Wahl und Vorbereitung optimiert werden.

Zur Feststellung der Ausgangssituation, vor allem der Verteilung von Fett- und Drüsengewebe, ist eine Röntgenuntersuchung der Brust, eine Mammographie zu empfehlen. Durch das Untersuchungsergebnis kann sich die Chirurgin schon einmal ein gutes Bild machen und eine Grundlage zur Wahl der besten Operationsmethode gewinnen. Eine Hormonbehandlung führt auch zu Veränderungen in der Brust. Um einen aktuellen Status zu erheben sollte möglichst knapp vor einer geplanten Operation eine Mammographie durchgeführt werden. Es macht aber auch Sinn, vor Beginn einer Hormonbehandlung eine Mammographie durchführen zu lassen, um später beurteilen zu können, wie sich die Brust unter Hormoneinfluss verändert hat. Abgesehen von einer geplanten Mastektomie ist allein schon wegen eines möglicherweise erhöhten Krebsrisikos durch die Hormonbehandlung anzuraten, die Brust in regelmässigen Abständen mammographisch untersuchen zu lassen.

Ebenso wichtig ist eine durch den Chirurgen durchgeführte, ausführliche Tastuntersuchung der Brust. Sie ist nötig um der Operateurin einen direkten, taktilen Eindruck von der Beschaffenheit des Gewebes - Festigkeit, Beweglichkeit etc. - zu geben und für ein gutes Ergebnis sehr wichtig.

Für einen besseren Heilungsverlauf ist anzuraten, nach der Operation ein Kompressions-Shirt (Bolero) zu tragen. Es sollte von der Operateurin verschrieben und von der Krankenkasse übernommen werden. Die Mühlen der Bürokratie mahlen allerdings oft langsam und mühsam, deshalb ist es sinnvoll, sich rechtzeitig drum zu kümmern und nötigenfalls das Thema selbst beim Arzt zur Sprache zu bringen. In Österreich können Kompressionswesten der Firma Marea im Internet bestellt werden. Es werden vier verschiedene Modelle in schwarz oder beige angeboten. Die Kosten werden fast vollständig von der Krankenkasse übernommen wenn der Heilbehelf nach Verschreibung durch den Arzt bei einem Vertragspartner der Kasse bezogen wird. Kauft man den Bolero selbst irgendwo ein so leistet die Kasse einen Zuschuss, sofern eine Verschreibung vorgelegt werden kann. Wenn man Glück hat werden die Kosten auch dann vollständig ersetzt, bis auf einen eventuellen Selbstbehalt. Näheres ist mit der jeweiligen Kasse abzuklären.

Operationsmethoden

Es gibt viele verschiedene Operationstechniken, um eine weibliche Brust an das Erscheinungsbild einer männlichen anzupassen. Genauer betrachtet sind aber nur wenige davon wirklich zu gebrauchen.

Prinzipiell bestehen diese Operationen aus folgenden Eingriffen:

• Entfernung des Drüsengewebes
• Reduktion des Fettgewebes

Bei Bedarf:

• Verkleinerung der Warzenhöfe
• Verkleinerung der Brustwarzen
• Straffung und Anpassung des Hautmantels

Entscheidungen

Viel ist durch die Ausgangsvoraussetzungen vorgegeben, doch einiges ist auch variabel. Es liegt an dir zu entscheiden, was dir wichtig ist und was weniger wichtig. Unterschiedliche Schnittführungen haben ihre Vor- und Nachteile - vor allem in Hinblick auf die Narbenbildung. Eine Verkleinerung der Warzenhöfe und Brustwarzen bringt zwar eine bessere Annäherung an eine männliche Brust, dafür birgt sie auch Risken, die du vielleicht lieber vermeiden willst. Du musst auch herausfinden, ob du alles so schnell wie möglich hinter dir haben willst oder bereit bist zu warten und durch spätere kleine Korrekturen die Ergebnisse zu verbessern und das Risiko zu vermindern.

Darüber solltest du ernsthaft nachdenken und deine Wünsche und Vorstellungen gegenüber der Operateurin deutlich artikulieren. Geh erst dann zur Operation wenn du einen Arzt gefunden hast, der dir zuhört, dir alles genau erklärt, dich über Risken aufklärt und bereit ist, auf deine Wünsche einzugehen. Vom Ergebnis der Mastektomie wird später abhängen, ob du dich wohl fühlst, wenn du mit nacktem Oberkörper unter Menschen gehst.

Du musst dir aber auch darüber im Klaren sein, dass es immer möglich sein kann, zu erkennen, dass etwas an der Brust getan wurde. Zum Beispiel durch Narben oder Vertiefungen, wenn zu viel Fettgewebe weggenommen wurde.

Welche Schnittführung?

In erster Linie hängt die Wahl der Technik von der Beschaffenheit des Ausgangsmaterials ab. Eine kleine Brust muss anders geschnitten werden als eine große, eine hängende Brust erfordert ein anderes Vorgehen als eine straffe gleicher Größe. Wenn abgesaugt werden soll ist wichtig zu beachten, dass nur das Fett, nicht aber das Drüsengewebe abgesaugt werden kann.

Genau so wichtig ist natürlich, wie die Brust nachher aussehen soll. Die Schnittführung ist vor allem wegen der Narben von Bedeutung. Je größer der Schnitt desto größer die Narbe. Mit der Größe des Schnittes steigt aber auch das Risiko für Komplikationen wie Entzündungen oder das Absterben von Gewebe.

Vor allem bei großen Brüsten wird oft vorgeschlagen, einmal quer über die Brust zu schneiden. Das ist zwar praktisch für den Arzt aber man muss dann mit einer großen Narbe leben, die auch durch Nachoperationen nicht völlig beseitigt werden kann.

Ein weiterer gravierender Faktor bei der Schnittführung ist das Risiko des Verlustes an Sensibilität oder gar Absterben von Gewebe. Das betrifft vor allem den Warzenhof und die Brustwarzen. Die Gefahr ist groß, wenn Teile völlig vom umliegenden Gewebe abgetrennt werden.

Eine oder mehrere Operationen?

Durch die Entfernung von Brustdrüse und Fettgewebe wird ein Teil der Haut überschüssig. Mit bestimmten Schnittführungen besteht die Möglichkeit, diesen Hautmantel sofort zu entfernen. Die Verkleinerung kann so in einer Operation durchgeführt werden, doch für ein gutes Ergebnis ist diese Technik nicht ideal. Nach einem Schnitt mit dem Messer schwillt das Gewebe sofort an und die Operateurin kann nicht mehr genau einschätzen, wie das Gebiet ausschauen wird, wenn die Schwellung wieder verschwunden ist. Außerdem ist es schwer zu beurteilen, wie sehr sich die Haut nach Entfernung von Drüse und Fettgewebe von selbst zurückziehen wird. Wird zu viel entfernt so entsteht mit der Zeit ein Zug auf die Narben, was zu einem sehr schlechten Ergebnis führen kann: Zum Beispiel zu einem deformierten Warzenhof mit Gewebsrissen und größeren, weißen Narben. Dieser Effekt lässt sich dann meist nur durch Tätowierung der Haut vermindern.

Wir wollen hier keine falschen Hoffnungen machen: Die Haut bildet sich zwar zurück, aber kaum so weit, dass sie die reduzierte Brust straff umschließen wird. Die Entscheidung, den Hautmantel erst mal stehen zu lassen, bedeutet von vornherein eine Entscheidung dafür, sich später einer zweiten Operation zu unterziehen. Dadurch können aber bessere Ergebnisse erzielt werden.

Bei der ersten Operation wird Drüsen- und Fettgewebe entnommen, der Hautmantel aber nicht verringert. Ein halbes Jahr bis Jahr später, wenn sich die Haut so weit wie möglich den neuen Formen angepasst hat, wird in einem zweiten Schritt eventuell noch überschüssiges Hautgewebe entfernt. Das hat zwar den Nachteil, sich zwei Eingriffen unterziehen zu müssen, eventuell macht die Krankenkassa auch Probleme mit der Kostenübernahme, aber für ein gutes Ergebnis ist diese Vorgehensweise besser.

Reduzierung der Warzenhöfe und Brustwarzen?

Männliche und weibliche Brüste unterscheiden sich bekanntlich auch in der Größe von Warzenhof und Brustwarzen. Grundsätzlich ist es möglich, auch diese beiden Merkmale der männlichen Form anzupassen. Zur Verkleinerung ist jedoch auf jeden Fall eine vollständige Abtrennung vom umliegenden Gewebe nötig. Dadurch steigt das Risiko eines Verlustes der Tastempfindlichkeit bis hin zur völligen Gefühllosigkeit oder sogar des kompletten Absterbens der Brustwarzen enorm.

Hier muss abgewogen werden: Wie ist die Ausgangslage, welche Anforderungen bestehen in Bezug auf Passing, welche Bedeutung hat die Sensibilität der Brustwarzen in der eigenen Sexualität. Nicht alle Brustwarzen sind so groß, dass sie auf einer reduzierten Brust noch als deutlich weiblich auffallen. Eine perfekte, makellose männliche Brust wird durch die Operation ohnehin kaum zu erreichen sein. Wenn die Stimulation der Brustwarzen für Erregung und Lustempfinden wichtig ist so spricht das dagegen, das Risiko auf sich zu nehmen. Brustlust ist kein Kennzeichen weiblicher Sexualität und es besteht kein Grund, sie abzudrängen. Vielen Männern ist sie wichtig, vielen Frauen bedeutet sie nicht allzu viel. Wer seine Brustwarzen als wirklich unerträglich überdimensioniert empfindet wird dennoch eher dazu neigen, sie reduzieren zu lassen.

Es ist nicht unbedingt klar, ob ein Arzt die Reduktion von Warzen und Warzenhof als selbstverständlichen Teil der Mastektomie sieht oder nicht. Wer sich dafür entschieden hat sollte sichergehen, dass die Reduktion auch im ersten Operationsschritt durchgeführt wird. Sich einer zweiten Operation zu unterziehen, weil man später doch unzufrieden ist, bedeutet eine Belastung und auch ein zusätzliches Risiko, die vermieden werden können. Ausserdem kann es vorkommen, dass die Krankenkasse eine nachträgliche Reduktion als "kosmetisch" einstuft und bei der Kostenübernahme Mucken macht. Wer seine Brustwarzen und Warzenhöfe so belassen möchte wie sie sind sollte das ebenfalls vor der Operation klar zum Ausdruck bringen. Nachher mit einer ungewünschten Reduktion aufzuwachen lässt sicherlich auch keine Freude aufkommen.

Wie viel Gewebe soll entfernt werden?

Durch das nahezu vollständige Entfernen der Drüse und des Fettgewebes wirkt die Brust nach dem Eingriff oft unnatürlich flach oder es entstehen sogar Dellen. Um der Brust eine männliche Form zu geben entfernen manche Chirurginnen das Drüsengewebe nicht vollständig sondern belassen einen kleinen Teil im Körper. Dies kann aber zu Komplikationen führen, wenn das restliche Drüsengewebe zusammenfällt oder verrutscht. Außerdem besteht in dem erhaltenen Teil des Drüsengewebes ein sich durch die Einnahme von Testosteron noch erhöhendes Brustkrebs-Risiko.

Das Grundprinzip der Operation

Die folgende Technik beschreibt Wolf Eicher in "Transsexualismus", 1992, Fischer, S. 120 ff. Dieses Buch ist zwar veraltet und die Schnitt-Techniken haben sich inzwischen verändert, es gibt aber doch ganz gut Grundprinzipien der Mastektomie wieder.

Rund um die Brustwarze wird ein etwa zentimeterbreiter Ring abgehäutet. Er besteht innen aus dunklem Gewebe der Areola und außen aus hellem Hautgewebe und wird so dimensioniert, dass der Warzenhof eine männliche Größe erhält. Wenn die Brustwarze zu groß ist kann sie senkrecht halbiert werden, ein Teil wird entfernt, der andere umgeklappt und wieder angenäht.

Durch die entstandene Öffnung liegt das innere Gewebe frei. Jetzt kann das Drüsengewebe von der Oberhaut und von der straffen Hülle des Brustmuskels (Pektoralfaszie) gelöst werden. Die von der Faszie ausstrahlenden Ausläufer aus Bindegewebe, die sich als Scheidewände durch die Brustdrüse ziehen, werden durchtrennt. Nun kann die Brustdrüse, die nur mehr mit Areola und Brustwarze verbunden ist, herausgeklappt und entfernt werden. Ein kleiner Teil der Brustdrüse wird unter der Areola liegengelassen, damit später keine Verklebungen der Haut mit der Pectoralisfaszie und Verziehungen bei Bewegungen oder gar Dellen entstehen.

Danach wird das Blut gestillt und eine Drainage angelegt, um die Wundabsonderungen abzusaugen. Die Schläuche bleiben einige Tage in der Haut und werden dann gezogen. Die Wundränder werden mit Nähten verschlossen, wobei darauf geachtet werden muss, dass sich die Haut nicht faltet. Der Längenunterschied der Kreisumfänge der beiden Wundränder darf dazu nicht zu groß sein, der entfernte Hautring sollte nicht breiter als ein Zentimeter sein.

Schnittführungen

Im Folgenden beschreiben wir einige Schnittvarianten, die für die Mastektomie bei Transmännern angewendet werden, mit ihren Vorteilen, Nachteilen und Risken. Den Grundstock dafür bildet ein Artikel, erschienen in TNT (Transsexual News Telegraph), Issue 7, Summer 1997.

Der Lateral-perimamilläre Schnitt

Die lateral-perimamilläre Schnittführung ist die am wenigsten risikoreiche aber dennoch am wenigsten weit verbreitete Operationstechnik. Die Operateurin öffnet die Brust durch einen halbkreisförmigen, nicht geschlossenen Schnitt knapp außerhalb des Warzenhofs.

Der Vorteil dieser Technik ist, dass Areola und Hautmantel nicht vollständig getrennt werden und dass nicht reimplantiert werden muss. So ist das Risiko des Absterbens von Gewebe minimiert. Auch die Narbe wird später kaum auffallen. Der Nachteil besteht in der kleineren Öffnung, die eine Entfernung des Drüsengewebes schwieriger und langwieriger macht. Deshalb ist diese Methode nur bei kleinen Brüsten möglich und bei vielen Operateuren nicht beliebt.

Die Technik kann zusammen mit einer Fettabsaugung (Liposuktion) angewandt werden. Meist erfolgt eine zweite Operation nach etwa einem halben Jahr oder Jahr, bei der ein eventuell übrig gebliebener, unnötiger Hautmantel entfernt wird.

Die M-Schnitt-Technik

Dabei erfolgt ein M-förmiger Schnitt im unteren Bereich der Areola, der sich in zwei Zacken von ihrem Rand bis zur Brustwarze zieht. Die Technik ist zwar schon etwas veraltet, wird aber heute noch zum Teil angewandt, weil sie dem Chirurgen durch den längeren Schnitt eine etwas größere Öffnung zum Arbeiten bietet als der lateral-perimamilläre Schnitt. Doch je länger der Schnitt desto größer ist auch die Wunde, die danach verheilen muss.

Die Narben sind später kaum sichtbar und auch bei dieser Technik ist die Gefahr eines Absterbens von Gewebe sehr gering, auch sie ist allerdings nur für kleine bis mittelgroße Brüste geeignet.

Auch bei der M-Schnitt-Technik erfolgt meist später eine Korrekturoperation zur Entfernung eines eventuell übriggebliebenen Hautmantels.

Die "Round Block"-Technik

Die Areola wird durch einen runden, geschlossenen Schnitt vollständig vom Hautmantel getrennt, abgehoben und später reimplantiert. Die so entstandene Öffnung erlaubt auch bei grösseren Brüsten ein Entfernen des Drüsengewebes. Allerdings besteht das Risiko einer Verletzung von Blutgefässen und Nerven oder sogar eines Absterbens des reimplantierten Gewebes, was zu einem Verlust an Sensibilität bis zur völligen Taubheit im Bereich der Areola und Brustwarze führen kann.

Weitere mögliche Probleme sind Verformungen der Brustwarze oder weiße Narben, die sich im dunklen Gewebe des Warzenhofs abzeichnen.

Um eine zu große Aushöhlung nach dem Entfernen von Gewebe zu vermeiden kann es nötig sein, sich einer zusätzlichen Fettabsaugung (Liposuktion) zu unterziehen, bei der das restliche Fettgewebe geebnet wird.

Meist wird bei dieser Technik schon im ersten Schritt durch einen zweiten, weiter aussen liegenden Rundschnitt eine Reduktion des Hautmantels durchgeführt. Auch eine Verkleinerung des Warzenhofs ist möglich. Wenn dabei zu viel Haut zusammengezogen wird kann das zu einem Kräuseln an der Naht und damit zu dicken Narben führen.

Falls die Operation aber erfolgreich verläuft, kann das Ergebnis makellos sein. Es gibt dann eine kreisförmige Narbe entlang des Randes der Areola, die Sie spätestens nach ein paar Jahren nur noch undeutlich sichtbar sein wird. Wie schnell sie heilt und verblasst hängt von der angewandten Nahttechnik und vom Hauttyp ab.

Die Rundfaden-Technik

Sie dient der Verkleinerung der Areola. Dazu wird ein nicht selbstauflösender, fester Faden in der gewünschten Zielgröße der Areola geknotet (blau) und mit der Areola sowie dem überschüssigen Hautmantel vernäht (orange). Dies soll den Zug auf die Areola durch Schwellungen und damit eine ungewünschte Vergrößerung nach dem Eingriff verhindern.

Der Nachteil liegt unter anderem darin, dass dieser Faden sich wieder lösen kann oder bei einem zweiten Eingriff übersehen und beschädigt oder durchtrennt wird. Das hat zur Folge, dass die Areola wieder ihre ursprüngliche Grösse annimt.

Die Rundfaden-Technik ist veraltet und sollte heute nicht mehr angewandt werden.

Der horizontale Schnitt

Der horizontale Schnitt quer über die ganze Brust erfolgt entweder um die Areola herum oder sogar mitten durch sie durch.

Je nach Brustgrösse wird meist ein linsenförmiges Stück Haut entfernt. Die Areola samt Brustwarzen muss meist frei transplantiert und etwas nach oben versetzt werden.

Die Technik ist veraltet und sollte heute eigentlich nicht mehr verwendet werden. Leider hat sie sich bei manchen Operateuren hartnäckig gehalten.

Die Nachteile dieser Technik sind zwei große Narben quer über den Brustkorb und, wie bei der "Round Block"-Technik, die Gefahr eines Sensibilitätsverlustes oder Absterbens der Brustwarzen.

Der Anker-Schnitt

Hier erfolgt ein breiter Schnitt in der Falte unter der Brust, ein kreisförmiger Schnitt rund um die Areola und ein senkrechter Schnitt in der Mitte der Brust, der die beiden anderen verbindet. Damit die Operation optisch gelingt, muss die Areola nach Entfernen des Drüsengewebes an eine neue Stelle versetzt werden. Das bedeutet, sie wird vollständig vom Hautmantel abgetrennt und abgehoben.

Diese Technik ist veraltet und wird nur noch selten bei sehr großen Brüsten angewendet. Ihre Risken sind ähnlich wie jene der "Round Block"-Technik, wobei die großen Schnitte das Immunsystem noch zusätzlich sehr belasten. Auch die verbleibenden Narben sind groß und später meist deutlich zu sehen.

Beispiele für weitere Operationstechniken

• Die Brustwarze selbst wird entfernt, das Gewebe herausgesaugt und die Brustwarze dann wieder aufgenäht. Bei dieser Methode ist die Abstossungrate der Brustwarze hoch.
• Bei sehr kleinen Brüsten kann man das Fettgewebe auch von einem kleinen Einschnitt unter den Achseln aus absaugen, doch auch hierbei kann es zu Problemen kommen. Zum einen ist die Fettabsaugung nicht geeignet um das Drüsengewebe zu entfernen, kann also nur das Fettgewebe reduzieren. Da der ausführende Chirurg nicht sieht was er tut ist die Gefahr von Dellenbildungen relativ hoch. Zudem ist der gesamte Brustbereich hinterher oft sehr stark geschwollen. Und da das Drüsengewebe bei dieser Methode nicht entfernt wird setzt man sich auch nach der Operation noch dem durch die Hormonbehandlung erhöhten Krebsrisiko aus.

Rekonvaleszenz

Die Operation dauert, je nach Operateur, Operationsmethode und Beschaffenheit der Brust zwischen einer und drei Stunden.

Im Operationsgebiet wird dabei ordentlich umgerührt. Die Folge sind großflächige Verletzungen unter der Haut, die bis in die Achselhöhlen reichen können. Sie verursachen beträchtliche Schmerzen, die sich nicht nur auf die Schnitte beschränken sondern den ganzen Oberkörper erfassen und Blutergüsse (Hämatome), die sich nur langsam wieder zurückbilden.

Nach der Operation wird die Brust durch Mull verhüllt und der Oberkörper mit einem starken Kompressionsverband umwickelt. Er dient dazu, die jetzt lose Haut fest an den Körper zu binden und ein Zusammenheilen zu ermöglichen. Durch die Schnitte und Ausschabungen kommt es in den ersten Tagen nach der Operation immer wieder zu inneren Blutungen und Ansammlung von Sekreten. Diese Flüssigkeiten werden durch bei den Achselhöhlen unter die Haut geführte Kanülen (Drainage) abgeleitet und in Säckchen gesammelt, die man um den Bauch geschnallt trägt.

Die Drainage-Schläuche bleiben im Körper bis sich kaum mehr Flüssigkeit in den dranhängenden Säckchen sammelt. Das Dauert in etwa vier bis fünf Tage.

Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes hängt von der Operationsmethode und natürlich vom Heilungsverlauf ab und beträgt durchschnittlich zwischen vier Tagen und eine Woche.

Den ersten Blick auf die neue Brust gibt es am Tag nach der Operation, wenn der Verband zum ersten Mal gewechselt wird. Danach gibt es, so lange der Krankenhausaufenthalt dauert, täglich einen Verbandwechsel. Dabei wird in erster Linie nachgeschaut, ob alles gut durchblutet ist und sich keine Entzündungen gebildet haben. Ist alles in Ordnung, so wird die Wunde in Ruhe gelassen. Um zu verhindern, dass der Verband an der Wunde anklebt wird ganz unten eine dicke Schicht Fettgaze, in Fett getauchtes Textil-Gitter, gelegt. Das ist wichtig, damit der Verbandwechsel nicht schmerzhaft ist oder gar frisch angenähtes Gewebe beim Entfernen des Verbandes wieder abgelöst wird.

Auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollte der Verband täglich gewechselt werden, bis die Wunden sich ganz geschlossen haben. Grundsätzlich kann man das selbst machen, Verbandsmaterial gibt es in der Apotheke zu kaufen. Um ein Ankleben und nachträgliche Verletzungen zu vermeiden ist es wichtig, auch zu Hause Fettgaze zu verwenden und wirklich täglich einen Verbandwechsel durchzuführen, damit die Fettschicht erneuert wird, bevor sie eintrocknen kann. Beim Verbandsmaterial lieber nicht sparen. Verbände werden auch gegen Rezeptgebühr ausgegeben, wenn eine Verschreibung vom Arzt vorliegt. Anzuraten ist auch, den Verbandswechsel zumindest alle zwei bis drei Tage von einer Ärztin durchführen zu lassen, die auch gleich den Heilungsverlauf kontrollieren kann. Dazu muss man nicht unbedingt ins Spital, das kann auch der Hausarzt machen.

Nach dem ersten Verbandwechsel wird der Bolero angelegt. Das fühlt sich deutlich angenehmer an. Der Verband alleine neigt dazu, zu verrutschen und hat mit dem Bolero einen besseren Halt. Der Bolero sollte getragen werden, bis die Brust ganz ausgeheilt ist. Das dauert mindestens sechs Wochen.

Beim ersten Verbandwechsel wird sich auch zeigen, ob das Risiko eines Absterbens der Brustwarze eingetreten ist. Das zeigt sich meist unmittelbar nach der Operation, die Wahrscheinlichkeit für ein späteres Auftreten einer Nekrose ist verschwindend gering.

Duschen ist keinesfalls ratsam, solange die Verbände noch getragen werden müssen. Danach gibt es unterschiedliche Meinungen bei den Operateuren. Einige raten ihren Patienten, heiße Bäder zu nehmen um die Reabsorption der Blutergüsse zu erleichtern andere raten, nicht zu duschen bis die Haut sich völlig geschlossen hat, um keine Keime in die Wunden zu spülen. Wir neigen eher dazu, von einer Berührung mit Wasser abzuraten, solange die Haut noch offen ist. Gegen Blutergüsse gibt es auch Salben, Entzündungen können dagegen sehr unangenehm sein und das Ergebnis deutlich verschlechtern.

Die Blutergüsse sind ganz normal und sollten kein Grund zur Sorge sein. Sie wechseln ihre Farbe von Blau nach Grün nach Gelb und verschwinden nach einigen Tagen. Unterstützung gibt eine Salbe gegen Prellungen und Hämatome.

Auch Schmerzen sind kein Grund zur Beunruhigung. Die Wunden sind im Inneren ja viel größer als die äußerlichen Schnitte. Vor allem in den ersten Tagen nach der Operation können die Schmerzen stark sein. Schmerzmittel können Abhilfe schaffen und werden vom Arzt problemlos gegeben. Einfach danach fragen und nicht extra leiden, wenn es nicht notwendig ist. Auch wenn die akutesten Schmerzen nach etwa vier Tagen vorbei sind ist die Bewegungsfreiheit noch für ein paar Wochen mehr oder weniger stark eingeschränkt. Schnelle Bewegungen und vor allem Erschütterungen, tun auch nach drei Wochen noch weh. Etwa einen Monat nach der Operation sollten die Schmerzen allerdings schön langsam abgeklungen sein.

Was die Tastempfindlichkeit betrifft so ist der gesamte Operationsbereich unmittelbar nach der Operation taub. Es dauert schon einige Zeit, sicherlich um einiges länger als eine Woche, bis das Gefühl langsam wieder zurückkehrt. Sobald die Schmerzen ganz abgeklungen sind sollten auch Berührungsreize nach und nach wieder normal wahrnehmbar sein. Im Bereich der Brustwarzen kann es allerdings auch noch länger dauern.

Wenn keine selbstauflösenden Fäden verwendet wurden sollte das Ziehen der Nähte nicht aufgeschoben werden. Je länger die Nähte drin bleiben desto größer ist die Gefahr von Verwachsungen und deutlicher sichtbaren Narben. Das Ziehen der Nähte tut auch nicht weh - schon gar nicht wenn die Brust nach der Operation noch taub ist - schlimmstenfalls piekst es ein wenig.

Um die Auffälligkeit der Narben so gering wie möglich zu halten empfiehlt sich so bald wie möglich die Verwendung einer Narbensalbe. Sie kann, sobald die Haut sich vollständig geschlossen hat, mit sanften, leicht kreisenden Bewegungen an den Schnittstellen einmassiert werden. Dabei ist es gut, die Haut nach und nach sehr vorsichtig immer ein wenig zu verschieben, damit die durch den Schnitt getrennten und danach verwachsenen Gewebeschichten wieder gegeneinander beweglich werden. Ein gutes Mittel gegen unschöne Narben ist auch reines Rosenöl.

Die Narben sind meist auch verhärtet. Sie sollten ein halbes Jahr bis ein Jahr mit einer Fettsalbe, zum Beispiel Ringelblumensalbe, sanft massiert werden. So werden sie wieder weich, es spannt weniger und das Öl tut der Haut zur Entspannung gut.

Wenn der Hautmantel bei der Operation nicht reduziert wurde dauert es zwischen einem halben Jahr und einem Jahr bis er sich so weit wie möglich zurückgebildet hat. Erst nach dieser Zeit sollte im Bedarfsfall eine korrigierende Nachoperation durchgeführt werden.

Für ein optisch befriedigendes Ergebnis ist es auch wichtig, den Brustmuskel nach der Operation zu trainieren. Damit sollte aber erst begonnen werden, wenn die Wunden wirklich verheilt und die Schmerzen völlig verschwunden sind. Wenn zu früh mit zu viel Bewegung und Anstrengung begonnen wird können die Nähte wieder aufreißen, was unschöne Narben zur Folge hat. In den ersten sechs Wochen nach der Operation besteht jedenfalls ein absolutes Sportverbot.

Vor der Operation ist von Muskeltraining übrigens abzuraten, da der Hautmantel sonst schon vorher gedehnt wird. Wird das Training vor der Operation unterlassen so können die Muskeln danach gut in den Hautmantel hineinwachsen.

Komplikationen

• Blutergüsse (Hämatome): Treten fast immer auf und stellen keine Komplikationen dar. Sie werden durch Drainage und Druckverband möglichst minimal gehalten. Kommt es, in seltenen Fällen, zu längeren oder starken inneren Blutungen so können diese leicht durch Punktion oder kleine Einschnitte abgeleitet werden.
• Absterben von Gewebe (Nekrosen): Die Gefahr besteht vor allem im Bereich der Brustwarze und der Areola, wenn das Gewebe frei transplantiert wurde. Korrigiert werden solche Schäden durch Hauttransplantationen, beispielsweise von den kleinen Schamlippen, die eine ähnliche Farbe haben. Es ist auch möglich, durch Tätowierungen das Ergebnis optisch zu verbessern.
• Verlust der Sensibilität: Auch die Gefahr des Verlustes der Tastsensibilität bis hin zur völligen Taubheit besteht vor allem im Bereich der Brustwarze und der Areola. Wenn frei transplantiert wurde liegt das Risiko bei 50 Prozent. Man kann dann nur hoffen, dass das Gefühl mit der Zeit wieder zurückkehrt, was oft, aber leider nicht immer, der Fall ist.
• Wucherungen oder Verziehungen der Narben: Sind relativ häufig. Abhilfe kann meist schon die konsequente Anwendung von Narbensalben schaffen. Hartnäckige und ästhetisch sehr störende Effekte können durch kleine korrigierende Eingriffe meist behoben werden.
• Helle Färbung der Narbenbereiche innerhalb der Areola durch Pigmentverlust: Narben haben häufig eine hellere Färbung als die umliegende Haut. Wenn es zu störend ist kann eine Tätowierung der betroffenen Stelle in der dunklen Hautfarbe Abhilfe schaffen.
• Asymmetrie der Narben, der Brustform oder der -größe: Kommt immer wieder vor. Einerseits ist es während der Operation schwer zu beurteilen, wie das Gewebe aussehen wird, wenn es abgeschwollen ist, andererseits kann sich das Gewebe auch nach der Operation im Laufe der Zeit verändern. Abhilfe schafft nur eine Korrekturoperation.
• Bildung von Dellen: Kommt immer wieder vor, wenn zu viel Gewebe entnommen wurde oder das verbliebene Gewebe im Laufe der Zeit zusammenfällt. Auch schlecht verheilende Narben, auf denen zu viel Zug liegt, können eine Ursache sein. Meist wird in einer Korrekturoperation versucht, durch Transplantation von Fettgewebe von einer anderen Körperstelle die Dellen wieder auszugleichen.
• Infektionen: Sind relativ selten und meist gut durch Antibiotika in den Griff zu bekommen.

Wer bestimmt, dass Männer flache Brüste haben müssen?

Wer behauptet, dass Männer immer flache Brüste haben, der irrt sich. Es gibt sogar eine Bezeichnung für überdurchschnittliches Brustwachstum bei Männern: Gynäkomastie. Genauer gesagt bedeutet das eine Vergrößerung des Drüsenkörpers. Sie entsteht durch hormonelle Einflüsse - einen Mangel an Androgenen oder einen Überschuss an Östrogenen - die verschiedenste Ursachen haben können. Unterschieden wird auch die Pseudogynäkomastie, die in einer Vergrößerung der Brust durch Fettgewebe besteht.

Wer sich umschaut wo Männer ihre nackten Oberkörper zeigen wird bemerken, dass nicht wenige mit Brüsten herumlaufen, die als weibliches Geschlechtsmerkmal durchgehen könnten. Also nur Mut und nicht verzweifeln, wenn sich unter der Kleidung noch leichte Wölbungen abzeichnen.

Und allen die meinen, zu einer Übernahme der Kosten für Operationen sei es nötig, dass Transsexualität als Krankheit nach ICD 10 gilt, sei gesagt: Wer als Mann anerkannt ist und seine Brüste irgendwann doch noch los werden will kann sich ebenfalls auf ICD 10 berufen. Allerdings nicht auf "F 64.0 Transsexualität" sondern auf "N 62 Gynäkomastie". Statt einer Stigmatisierung Transsexueller als psychisch gestört könnte die Alternative der Feststellung einer körperlichen Krankheit einen Ausweg eröffnen.

Links

www.transmann.de - Mastektomie

www.trans-eltern.de - Mastektomie

Literatur

Broschüre über Mastektomie und Hysterektomie
von Henrik Haas, transmann.de